なお、提供の申出をしようとする者が身体障害等で提供申出書に記載することが困難である場合は、窓口の職員が提供申出書を代筆するなどの方法により対応するものとする。

提供の申出をしようとする者が、指針第4の(1)及び(2)に規定する「診療情報の提供を申し出ることができる者」、又は第5に規定する「配偶者及び2親等以内の親族である遺族」であることを、提供申出書の受付を行う職員が次により確認するものとする。

運転免許証、旅券、個人番号カード(表面に限る。以下同じ。)その他これらに類する書類として関川村長が認めるもの(関川村窓口手続等における本人確認等に関する事務処理要綱(平成18年関川村要綱第21号)別表第2及び別表第3)の原本とする。「その他これらに類する書類として関川村長が認めるもの」とは、住民基本台帳カード(写真付きのものに限る。以下同じ。)が該当する。

運転免許証、旅券、個人番号カード、住民基本台帳カード等写真が貼り付けられた書類により本人確認を行う場合は、提供の申出をしようとする者と書類の写真を照合して確認し、それ以外の書類により本人確認を行う場合は、2種類の書類の提出又は提示を求める。

アにより法定代理人自身が当該法定代理人自身であるかどうかの確認を行うとともに、当該法定代理人に対し、本人の法定代理人であることを次により確認するものとする。

戸籍謄本、成年後見人の登記事項証明書その他その資格を証明する書類として関川村長が認めるものの原本とする。「その他その資格を証明する書類として関川村長が認めるもの」とは、提供の申出に係る診療情報の本人が未成年者又は成年被後見人であること及び提供の申出をしようとする者が本人の法定代理人であることを証明するものとして、次のものが該当する。

戸籍謄本、成年後見人の登記事項証明書又は(ア)のaからdまでに掲げる書類のうち1種類の提出又は提示を求める。

アにより提供の申出をしようとする者が当該患者本人のケアを行っている親族等自身であるかどうかの確認を行うとともに、申立書(様式第1号)の提出を求めるものとする。

アにより提供の申出をしようとする者が当該患者本人の配偶者及び2親等以内の親族である遺族自身であるかどうかの確認を行うとともに、本人の配偶者及び2親等以内の親族である遺族であることを戸籍謄本により確認するものとする。

アの(ア)に掲げる書類のうち2種類のものを複写機を用いて複写したものを提出させるものとする。ただし、写真が貼付されていない書類にあっては、運転免許証、旅券、個人番号カード、住民基本台帳カードとの組み合わせに限るものとする。

法定代理人に係るアの(ア)に掲げる書類については、(ア)と同様の方法により提出させ、イの(ア)に掲げる書類については、そのうち1種類のものの原本を提出させるものとする。

患者のケアを行っている親族等に係るアの(ア)に掲げる書類については、(ア)と同様の方法により提出させ、また、ウと同様に申立書を提出させるものとする。

配偶者及び2親等以内の親族である遺族に係るアの(ア)に掲げる書類については、(ア)と同様の方法により提出させ、戸籍謄本については、原本を提出させるものとする。

(ア)～(エ)のいずれの場合においても、申出者と電話等により連絡をとり、提供の申出の意思確認を必ず行うものとする。

郵送による写し又は要約書の交付を希望する者について、アの(ア)に掲げる書類のうち住所が記載されているもの(現在の住所が記載されているものに限る。)の写しを確保するものとする。

ただし、当該書類に住所が記載されていない場合、又は転居により当該書類に記載されている住所が真正でない場合は、住民票の写し、住民票記載事項証明書(住所が記載され、及び個人番号が記載されていないものに限る。以下同じ。)の提出を求めるものとする。

受付窓口では、提供申出書の受付を行う職員が提供申出書の次の事項について確認するものとする。

申出者の自宅、勤務先等の連絡先の電話番号が記載されていること。

提供を受けようとする診療情報を検索し、特定できる程度に具体的に記載してあること。

該当する番号及び郵送希望の有無が○印で囲まれていること。

患者本人以外の者が提供の申出をしている場合に該当する番号が○印で囲まれていること。

患者本人の氏名及び申出者に対する続柄が記載されていること。

患者本人の住所及び電話番号が記載されていること。

「申出者の区分」欄の「(3)ケアを行っている親族等」に○印が記載されている場合、患者本人による署名があり、押印されていること。

患者本人が合理的な判断ができない場合はこの限りではないが、このとき申出者が親族以外の場合は、キーパーソンとなる親族の了解を得ていることを確認するため、同意書(様式第2号)の提出を求めること。

提供申出書の記載欄に空欄、不鮮明及び意味不明な箇所がある場合には、申出者に対して、その箇所の補筆又は訂正をするよう求めるものとする。

受付窓口では、提供申出書の受付を行う職員が提供申出書の記載事項を確認した後、事務局処理欄に次の事項を記載するものとする。

申出者の本人確認に使用した書類について、該当するものに○印を記載すること。

「(4)その他」に○印を記載した場合は、使用した書類の名称を括弧内に記載すること。

申出者の資格確認に使用した書類について、該当するものに○印を記載すること。

「(2)その他」に○印を記載した場合は、使用した書類の名称を括弧内に記載すること。

提供申出書を受け付けた場合は、当該提供申出書へ収受印を押印し、事務局処理欄に必要事項を記載の上、その写しを申出者に交付するとともに、申出者に対して次の事項を説明するものとする。(郵送等による提供の申出の場合には、電話等により申出者の意思を確認する際に説明し、その後提供申出書の写しを当該申出者に郵送するものとする。)

診療所は、提供申出書の原本を保管する。

郵送等による送付により提供申出書が提出された場合も、窓口における提供申出書の受付の場合と同様に取り扱うものとする。なお、この場合、次のことに留意するものとする。

診療所は、提供申出書に必要事項の記載がない場合、提供の申出に係る診療情報が特定できない場合その他の形式上の不備がある場合は、原則として、補正を求めるものとする。なお、この場合、次のことに留意するものとする。

診療所の文書主任は、処理簿に必要事項を記載して受付から送付までに係る処理経過を明らかにしておくものとする。

診療所は、提供申出書を受け付けた日から起算して15日以内に提供決定等をするものとする。なお、この期間の末日が休日であるときは、その翌日が満了日となる。また、この期間に補正に要した日数は算入されないものである。

災害の発生、年末年始の休暇その他のやむを得ない理由により決定期間を延長する場合には、診療所は、診療情報提供決定期間延長通知書(指針別紙様式3。以下「提供決定期間延長通知書」という。)により、申出者に通知するものとする。なお、この場合、次のことに留意するものとする。

診療情報提供決定通知書(指針別紙様式2。以下「提供決定通知書」という。)は、次により作成するものとする。

該当するものに○印を記載すること。

該当するものに○印を記載すること。

特定した提供の申出に係る診療情報の内容を正確かつ具体的に記載すること。

なお、1枚の提供申出書により数件の診療情報の提供の申出があった場合など、必要がある場合は、1枚の提供決定通知書に数件の診療情報の内容を記載することができる。

診療情報の提供を実施する日時は、提供決定等通知書が申出者に到達するまでの日数を考慮し、到達予定日から数日以後の通常の勤務時間内の日時を指定すること。

なお、日時の指定は、申出者と事前に電話等により打ち合わせるなどして、都合のよい日時を指定するよう努めること。

診療情報の提供の場所は、原則として、診療所とすること。なお、写し等を郵送して提供する場合は、「郵送」と記載すること。

提供しない診療情報の概要及び不提供となる具体的理由を記載すること。

申出者が診療記録の写し等の交付を希望する場合は、その作成に要する費用の額及び内訳を、診療記録の写し等の交付又は要約書の交付において郵送を希望する場合は、郵送に要する額をそれぞれ記載すること。

医師が、申出者本人に対して、申出者が提供を求める診療情報について口頭で説明し、また、申出者に質問等のある場合は、それに回答することにより行うものとする。

原則として、当該文書又は図画を閲覧に供するものとする。

ただし、閲覧に供することにより、当該診療情報を汚損し、又は破損するおそれのある場合、提供することにより日常の業務に支障が生ずる場合、一部提供を行う場合その他正当な理由がある場合は、当該診療情報の写しにより行うものとする。

なお、閲覧に供するものの作成に要する費用は申出者に負担させないものとする。

原則として、原本を閲覧に供するものとする。

次により作成した写し等を交付するものとする。なお、写し等の交付部数は提供の申出1件につき1部である。

前項のアの閲覧に供すべきものについて、複写機により用紙に複写したものを交付するものとし、当該診療情報が両面の場合は、申出者に意向を確認の上、片面又は両面に複写したものを交付するものとする。また、申出者が希望するときは、カラーコピーに応ずるものとする。

電磁的記録の提供は、次の方法により行う。

なお、閲覧又は視聴に供するものの作成に要する費用は申出者に負担させないものとする。

また、写し等の交付部数は提供の申出1件につき1部である。

当該電磁的記録を用紙に出力したものにより行うものとする。

ウの閲覧に供すべきものについて、前号のアに準じて行うものとする。

パーソナルコンピュータ等のファイルなどであって、対応することが容易であるときは、当該電磁的記録をCD―Rに複写したものによる提供を行うことができる。この場合、ディスプレイに表示させたものを閲覧若しくは視聴に供し、又はCD―Rに複写したものを交付するものとする。

なお、申出者がこの方法を希望しているときは、応ずるよう努めること。

当該診療情報が記録されているページのみを取り外して閲覧に供する。取り外しのできない場合は、当該ページを複写したもの、申出対象外の部分をクリップで挟むか紙等で覆い、閉鎖したもの等により提供する。

申出対象外の部分を紙等で覆って複写したものにより提供する。

不提供とする部分を区分する方法は、診療情報の種別、診療情報の中における当該不提供部分の記載の方法、添付資料等の製本の仕方等によって個別具体的に判断するものであるが、おおむね次の方法により区分するものとする。

前号のアに準じて取り扱うものとする。

当該ページを複写した上で、不提供部分をマジック等で消し、それを更にもう一度複写したものにより提供する。

医師の作成した要約書を、医師又は診療所の職員が、診療情報の提供の場所において交付することにより行うものとする。また、要約書の交付の部数は、原則として、提供の申出1件につき1部とするが、申出者が希望した場合はこの限りでない。

診療情報の提供は、提供決定通知書によりあらかじめ指定した日時及び場所において実施する。

診療所の職員は、提供の指定時刻までに、提供を実施する場所へ、提供の実施に必要なものを搬入して、待機するものとする。

診療所の職員は、提供の場所に来院した者に対して提供決定等通知書の提示を求めるとともに、第2項第4号の手続に準じて、申出者本人であることを確認するものとする。

診療所の職員は、申出者を、説明を行う医師が指定した場所に案内する。医師は申出者に対し、申出者の求める診療情報を分かりやすい言葉で、懇切丁寧に説明するものとする。

診療所の職員は、閲覧し、又は視聴に供するものを提示し、申出者の求めに応じて診療情報の内容等について説明するものとする。なお、診療所の職員は、原則として、この場に立ち会うものとする。

診療所の職員は、閲覧し、又は視聴する者に対し、診療情報を改ざんし、汚損し、又は破損することのないよう説明するものとする。

診療所の職員は、閲覧又は視聴する者が、診療情報を改ざんし、汚損し、若しくは破損し、又はこれらのおそれがあると認めるときは、当該診療情報の閲覧又は視聴を中止させ、又は禁止するものとする。

申出者の希望した提供の方法が閲覧又は視聴である場合であっても、提供の当日に写し等の交付を求められたときは、その場で写し等を交付して差し支えないものとする。この場合、その経緯を明らかにしておくこと。なお、当該写し等の作成に時間を要するときは、郵送又は再度の来院を求めて行うこともできるものとする。

申出者があらかじめ要約書の交付を希望している場合は、前号の方法により交付する。

申出者が、やむを得ない事情により、指定の日時に来院できなかった場合は、診療所の職員は、申出者と相談の上、別の日時に提供を実施することができるものとする。この場合、新たな提供決定通知書の交付は要しないものとするが、当初の起案に変更した日時を付記しておくものとする。

第2項第5号のアの(イ)により確認した住所に、写し等の作成及び送付又は要約書の送付に要する費用について、納入通知書又は現金若しくは郵便為替の送付を求める文書を同封して提供決定通知書を郵送するものとする。納入通知書による納入又は現金若しくは郵便為替の送付があったことにより、当該住所が提供を受ける者の真正な住所であることを確認し、写し等を当該住所に郵送するものとする。ただし、慎重な取扱いが必要となるので、書留郵便を利用するものとする。

診療情報の写し等の作成及び送付又は要約書の送付に要する費用は、次の方法により徴収するものとする。なお、具体的な徴収事務は、関川村財務規則(昭和57年関川村規則第12号)の定めるところにより行うものとする。

診療所において写し等を交付する場合、は診療所の職員が現金を領収するものとし、領収後、写し等及び現金領収書を申出者に交付するものとする。

診療情報の写し等の作成及び送付又は要約書の送付に要する費用に係る収入の歳入科目は、次のとおりとする。

(款)諸収入　(項)雑入　(目)雑入　(節)雑入

診療所は、提供の申出のあった診療情報について提供決定等をしたときは、次の写し各1部を主管課に提出する。

ア　提供申出書

イ　提供決定等通知書

ウ　提供決定期間延長通知書(提供決定期間の延長を行った場合)

エ　意見照会書(第三者情報の提供について照会を行った場合)

オ　意見書(同上)

附則

写し等の作成に要する費用の額

注1　用紙に複写したものは、日本工業規格A3判を最大とする。A3判を超える大きさのものにあっては、A3判に分割した場合の枚数に換算する。

2　用紙の両面に複写したものである場合は、2枚に換算する。

3　外部委託により写し等の作成を行う場合は、当該外部委託に係る費用の額とする。