この要綱は、老人保健法に定める訪問指導事業の実施について必要な事項を定め、心身機能の低下の防止と健康の保持増進を図ることを目的とする。

2　対象者

関川村内に住所を有する40歳以上の者で、次の各号のいずれかに該当している者とする。

(1)　家庭において寝たきりの状態にある者、及びこれに準ずる状態にあり、かつ訪問指導の必要があると認められる者。

(2)　健康診査の結果等から要医療となった者のうち受療のない者、又は日常生活に健康管理上継続して訪問指導が必要と認められる者。

3　訪問指導従事者

訪問指導従事者は保健師、看護師、及び必要に応じて栄養士も協力するものとし、在宅の保健師等に委託する場合は次の要件を備えている者とする。

(1)　村内の訪問指導が可能な地域に住所を有し、心身共に健康であること。

(2)　保健師又は看護師等の資格を有していること。

(3)　保健師又は看護師等の経験年数が3年以上であること。

(4)　当該年度の4月1日現在において70歳未満の者であること。ただし村長が特に認めた場合はこの限りでない。

4　訪問指導の内容

訪問指導は対象者の心身の状態に応じて次に掲げる指導を行う。

(1)　栄養・運動・生活の指導、主治医のない者については主治医の必要性の指導。

(2)　清潔の保持、体位交換、褥創の予防等家庭看護の指導。

(3)　日常生活動作等機能訓練の指導。

(4)　諸制度の活用等に関すること。

(5)　その他必要と思われる指導。

5　対象者の認定

担当課長は、家族からの申出や地域からの情報等により、訪問指導を必要とすると思われる者を把握したときは、保健師を派遣し次に掲げる事項を調査し、訪問指導の適否について決定するものとする。

(1)　既往病歴、寝たきりの状態、栄養状態、家族の介護等の状況及び生活環境。

(2)　必要とされる指導の内容、及び訪問回数、期間等。

(3)　その他必要な事項。

6　医師等との連携

この事業を円滑かつ効果的に推進するため次に掲げる事項の連携を図り、必要な協力を得るものとする。

(1)　対象者の認定に際して主治医のある者については、必ず主治医の意見を聞かなければならない。

(2)　訪問指導継続中の者についても病状等の変化が認められたときは、主治医と連携を図りその指示を受けなければならない。

(3)　この事業を推進するため、医療・保健・福祉機関相互の連携、及び民生委員、ホームヘルパー等との協力を密にして行うものとする。また必要に応じて地域ケア会議等の活用を図る。

7　訪問指導従事者の遵守事項

訪問指導従事者は次の事項を遵守しなければならない。

(1)　訪問指導従事者はその職務上知りえた個人の事情等について一切他に漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。

(2)　従事者が訪問指導を行ったときは訪問指導記録票に必要な事項を記載し、担当課長に報告するとともに必要に応じ主治医等に連絡するものとする。

附則

附則(平成15年3月28日要綱第6号)