私有車公務使用登録許可申請書
平成 年 月 日
関川村長 様
所属
職、氏名 印
私は、私有車を公務に使用したいので下記のとおり登録申請いたします。
記
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車種及び車両番号 |
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同車種の運転経験年数 |
年(1年未満切捨) |
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過去1年間の交通違反の有無(ある場合はその詳細を記入) |
有 無 |
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保険(任意)契約の状況 |
対人保険契約額保険期間(年月日〜年月日)及び契約保険会社名 |
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対物保険契約額保険期間(年月日〜年月日)及び契約保険会社名 |
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その他特記事項 |
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私有車公務使用登録簿
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所属 職、氏名 |
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登録年月日 |
車種及び車両番号 |
対人保険契約額及び保険期間契約保険会社名 |
対物保険契約額及び保険期間契約保険会社名 |
備考 |
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新規登録 |
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変更登録 |
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私有車公務使用登録許可変更申請書
平成 年 月 日
関川村長 様
所属
職、氏名 印
先に許可のあった私有車の公務使用について、下記のとおり変更し、引続き公務に使用したいので申請いたします。
記
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区分 |
変更前 |
変更後 |
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車種及び車両番号 |
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交通違反の事実 |
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保険(任意)契約の状況 |
対人保険契約額保険期間(年月日〜年月日)保険契約会社名 |
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対物保険契約額保険期間(年月日〜年月日)保険契約会社名 |
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特記事項 |
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交通事故発生報告書 |
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被害者 |
住所 |
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氏名 |
明治 大正 昭和 平成 |
年 月 日生 |
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事故発生日時 |
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事故発生場所 |
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天候 |
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道路及び交通状況 |
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概要 |
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事故発生現場略図 |
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上記のとおり相違ないことを申し述べます。 平成 年 月 日 所属 職、氏名 印 |
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