様式第３号（第９条関係）

関川村災害被災者住宅復興資金貸付金利子補給金交付申請書（兼実績報告書）

第　　　　　号
年　　月　　日

（宛先）関川村長

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　－　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

関川村災害被災者住宅復興資金貸付金利子補給金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　利子補給金交付申請額	金　　　　　　　　　　円	
２　利子補給対象期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
３　利子補給対象期間の償還元金	　　　　　　　　　　　　　　円	
４　利子補給対象期間の償還利子額	　　　　　　　　　　　　　　円	
５　未償還元金	　　　　　　　　　　　　　　円	
６　補給金の交付先	金融機関　　　　　　　　　　　　
支店名　　　　　　　　　　　　　
預金種別　　普通　　当座　
口座番号　　　　　　　　　　　　
口座名義　　　　　　　　　　　　	
※取扱金融機関の償還状況に関する証明書を添付してください。

※利子補給金交付申請額の算出根拠

（１）金利が1.0％以下で、かつ、借入金の額が限度額（　　　　　　円）以下の場合

申請額＝対象期間の償還利子額＝　　　　　　　　　　　円	

（２）金利が1.0％以下で、かつ、借入金の額が限度額（　　　　　　円）を超える場合

　限度額（　　　　　円）
借入額（　　　　　円）

申請額＝対象期間の償還利子額×
　　　
＝　　　　　　　　　　　円	

（３）金利が1.0％を超え、かつ、借入金の額が限度額（　　　　　　円）以下の場合

　対象期間の償還利子額（　　　　　円）
金利（　　　　　％）

申請額＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　　　　　　　円	

（４）金利が1.0％を超え、かつ、借入金の額が限度額（　　　　　　円）を超える場合

　限度額（　　　　　円）
借入額（　　　　　円）

　対象期間の償還利子額（　　　　　円）
金利（　　　　　％）

申請額＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×
　　　
＝　　　　　　　　　　　円