様式第２号(第５条関係)

関川村難聴者補聴器購入費助成意見書
助成
対象者	住所		
	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日　	
病名		
障害部位
及び
その状況		
聴力	右　　　　　　㏈　　・　　左　　　　　　㏈	
補聴器の
要・否
及び効果	右　（　要　・　否　）　　左　（　要　・　否　）	
	（効果）
	
	（両耳に必要な場合、その理由）
	
処方		

　上記のとおり診断する。
　　　　　年　　　月　　　日

医療機関名

医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
　 ・ 本意見書の記載は、身体障害者福祉法による指定医が記入したものに限ります。
　 ・ 聴力の測定は、平成１５年１月１０日付、厚生労働省・社会援護局障害保健福祉部長通知（障発第１１０００１号）の「身体障害者障害程度等級表の解説（身体障害者認定基準）について」に規定する純音オージオメータ検査によります。