様式第１号(第５条関係)
年　　　月　　　日
関川村長　　様
（申請者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　  　  
対象者との続柄（　　　　）
電話番号

関川村難聴者補聴器購入費助成申請書

　下記のとおり補聴器購入費の交付申請をいたします。
助成金の交付決定を行うため、必要に応じて、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他必要な情報について、各関係機関に調査・照会・閲覧することに同意します。
記

助成
対象者	住所		
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	氏名		
	生年月日	　　年　　月　　日	電話番号		
購入を希望する
補聴器の種類		
補聴器を希望する
業者名	名称		
	所在地		
	電話番号		
身体障害者手帳の
申請の有無	有　・　無
※ 障害者総合支援法に基づく補装具の給付を優先するため、身体障害者手帳の却下通知の添付を求めることがあります。	
最近５年間の
補聴器の購入履歴	□　あり（　　　年　　 月　　  日購入）
　  ※ 村補聴器購入費助成事業（難聴者・難聴児）の利用　□あり　□なし
□　なし	
備考