様式第５号（第11条関係）

関川村空家等解体費補助金実施報告書兼請求書
年　　月　　日　
関川村長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　
　　　　連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　号で交付決定（変更承認）を受けた関川村空家等解体費補助金について、補助対象工事が完了したので、関川村空家等解体費補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。併せて補助金額を請求します。

補助対象空家等の所在地	関川村	
補助対象工事請負契約日	　　年　　　月　　　日	
補助対象工事完了年月日	　　年　　　月　　　日	
補助対象経費（Ａ）	円（税抜き）	
補助金請求額（Ａ×1/3）
※上限20万円	円　　　　　	
振込先金融機関名		
本・支店名		
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義		
※添付資料
　①補助対象空家等解体後の写真
　②補助対象工事の請負契約書の写し
　③補助対象工事費用の請求書及び内訳書の写し
　④補助対象工事費用の領収書の写し
　⑤補助金の振込先口座を確認できる通帳等の写し
　⑥その他村長が必要と認める書類