様式第１号（第８条関係）
関川村空家等解体費補助金交付申請書
年　　月　　日　
関川村長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　
　　　　連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　

　関川村空家等解体費補助金の交付を受けたいので、関川村空家等解体費補助金交付要綱第８条
の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

補助対象空家等の所在地	　関川村	
構造及び床面積等		
空家となった時期		
施工業者	住　所		連絡先		
	名　称		担当者氏名		
補助対象経費見積額	円（税抜き）	
補助対象工事期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
納税状況調査の同意	補助金交付審査のために村が村税等の納税状況を調査することについて、　□同意します。□同意しません。	
※添付資料
　①補助対象空家等の現況写真
　②補助対象空家等の位置図
　③補助対象空家等の登記事項証明書（未登記の場合は固定資産税名寄帳）
　④補助対象工事の見積書（内訳がわかるもの）の写し
　⑤戸籍謄本（相続していない場合であって所有者と申請者の関係がわかるもの）
　⑥住民票（申請者が村外にお住まいの場合であって発行から３か月以内のもの）
　⑦所有者等が複数いる場合は、全ての所有者等について所有者等であることを証明する書類
　⑧所有権以外の権利を設定している者がいる場合は、全ての権利者について権利を有することを証明する書類
　⑨同意書（⑦及び⑧の資料がある場合並びに補助対象空家等とその敷地の所有者が異なる場合）（別紙１）
　⑩誓約書（別紙２）
　⑪その他村長が必要と認める書類
別紙１（様式第１号関係）

同意書

年　　月　　日　
（宛先）関川村長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　

下記の者が関川村空家等解体補助金の交付申請を行い、空家等を解体することについて、同意します。

記

補助対象空家等の所在地	　関川村	
申請者住所		
申請者氏名		
申請者との関係		

別紙２（様式第１号関係）

誓約書

（宛先）関川村長

　関川村空家等解体補助金の交付申請にあたり、次のことを誓約します。

１　関川村空家等解体補助金交付申請書の記載内容に間違いはありません。
２　補助対象空家は、公共事業等の補償の対象となっている建築物ではありません。
３　補助対象工事完了後は、敷地周辺の生活環境に悪影響を及ぼさないよう適正な維持管理を行います。
４　今回の補助金交付申請手続にあたり、全ての所有者等（補助対象空家等とその敷地の所有者が異なる場合はその敷地の所有者を含む。以下同じ。）及び権利者から同意を得ており、今後、全ての所有者等及び権利者から異議があった場合は、私が責任をもって解決し、村に対して一切の損害を与えません。
５　私は、関川村暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団と社会的に非難されるべき関係を有する者ではありません。

年　　月　　日　
　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（自署）